八幡園

※の項目は必ずご記入ください。

◆ご注文主様
お名前※
フリガナ※
郵便番号※	（半角数字）
ご住所※
お電話番号※	（半角数字）ご確認のお電話をさせていただくため、確実につながる番号をお願いいたします。
Eメールアドレス※
お支払い方法※	店頭でのお支払い代金引換え払い銀行振込み
ご請求先のご住所	ご請求書が必要なお客様のみご記入下さい。
◆お届け先様（※お届け先様情報とご注文主様情報が同じ場合は結構です。）
お名前
フリガナ
郵便番号	（半角数字）
ご住所
お電話番号	（半角数字）
世帯主様のお名前
◆ご希望の商品
商品種別	１．アレンジメント２．花束３．ウェディングブーケ４．鉢物５．胡蝶蘭／その他の蘭６．スタンド花７．お供え８．その他
商品番号
商品名
商品代金（税込）	★送料等につきましてはご注文確認時にご案内いたします。また、ラッピング等に関しましては別途料金が発生する場合がございます。
商品お届け希望日	（記入例：2010/12/24）
商品お届け希望時間帯	（18:00～20:00・20:00～21:00をご希望のお客様は宅急便による発送のみとなります。）
用途	１．誕生日２．御祝・記念日３．御見舞い４．葬儀、御供５．御歳暮６．御中元７．母の日８．その他
通信欄	メッセージカード・名札の内容／その他、お問い合わせ・ご相談内容